Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 ноября 2007 г. N 10480

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ
ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10)

Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900), Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 656), приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые при лицензировании медицинской деятельности:
заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 1;
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 2;
заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 3;
уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 4;
уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 5;
уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 6;
уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 7;
уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 8;
выписка из Приказа Росздравнадзора согласно приложению N 9;
выписка из Приказа Росздравнадзора согласно приложению N 10.
2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.

Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ

Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10)

Регистрационный номер: ______________________
                           (заполняется
                       лицензирующим органом)

                                     В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                     РАЗВИТИЯ

                            заявление

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

    О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

┌──┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│1.│Организационно-правовая форма и      │                       │
│  │полное наименование юридического     │                       │
│  │лица;                                │                       │
│  │фамилия, имя и (в случае, если       │                       │
│  │имеется) отчество, данные документа, │                       │
│  │удостоверяющего личность             │                       │
│  │индивидуального предпринимателя      │                       │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│2.│Сокращенное наименование (в случае,  │                       │
│  │если имеется)                        │                       │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│3.│Фирменное наименование               │                       │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│4.│Место нахождения юридического лица;  │                       │
│  │место жительства индивидуального     │                       │
│  │предпринимателя (с указанием         │                       │
│  │почтового индекса)                   │                       │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│5.│Почтовый адрес лицензиата/соискателя │                       │
│  │лицензии, адреса мест осуществления  │                       │
│  │деятельности (с указанием почтового  │                       │
│  │индекса)                             │                       │
│  ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│  │Государственный регистрационный номер│                       │
│  │(для юридического лица)              │                       │
│  │Основной государственный             │                       │
│  │регистрационный номер записи о       │                       │
│  │государственной регистрации (для     │                       │
│  │индивидуального предпринимателя)     │                       │
│  ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│  │Идентификационный номер              │                       │
│  │налогоплательщика                    │                       │
│  ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│  │Данные документа, подтверждающего    │Выдан _________________│
│  │факт внесения сведений о юридическом │      (орган, выдавший │
│  │лице в Единый государственный реестр │          документ)    │
│  │юридических лиц или индивидуальном   │Дата выдачи ___________│
│  │предпринимателе в Единый             │Бланк: серия __________│
│  │государственный реестр индивидуальных│N ______________       │
│  │предпринимателей                     │                       │
│  ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│  │Наименование, код подразделения,     │Код                    │
│  │адрес налоговой инспекции            │подразделения _________│
│  │(с указанием почтового индекса)      │Адрес налоговой        │
│  │                                     │инспекции _____________│
│  ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│  │Данные документа о постановке        │Выдан _________________│
│  │соискателя лицензии на учет в        │      (орган, выдавший │
│  │налоговом органе                     │          документ)    │
│  │                                     │Дата выдачи ___________│
│  │                                     │Бланк: серия __________│
│  │                                     │N ______________       │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│6.│Контактный телефон, факс             │                       │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│7.│Адрес электронной почты (при наличии)│                       │
└──┴─────────────────────────────────────┴───────────────────────┘

в лице __________________________________________________________,
           (ФИО, должность руководителя юридического лица или
                     индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит   предоставить   лицензию   на   осуществление  медицинской
деятельности

    Достоверность представленных документов подтверждаю

                 Руководитель организации-заявителя,
                 индивидуальный предприниматель __________________
                                                   ФИО, подпись

                                                М.П.
"__" _______ 200_ г.

Приложение N 1
к заявлению

                                              В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                              ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                              ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                              СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

       Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления
медицинской деятельности _________________________________________
__________________________________________________________________
              Наименование юридического лица или ФИО
                 индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________
__________________________________________________________________
  (указываются для каждого территориально обособленного объекта
                            отдельно)

N п/п 	Работы (услуги)         	Примечание       	

			

Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) _________________________________
                                            ФИО, подпись

МП                                      "__" _____________ 200  г.

Приложение N 2
к заявлению

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10)

    Регистрационный номер ___________________
                               заполняет
                          лицензирующий орган

                         Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что ________________________________
                                  Наименование юридического лица/
__________________________________________________________________
 фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
                         предпринимателя
    в  лице   представителя   соискателя   лицензии   (лицензиата)
______________________________ представил, а лицензирующий орган -
__________________________________________________________________
                наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии
на   медицинскую    деятельность,    переоформления     документа,
подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

┌───┬───────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┐
│ N │        Наименование документа         │Кол-во│Дополнительно│
│п/п│                                       │листов│представлено │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 1.│Заявление о предоставлении лицензии на │      │             │
│   │медицинскую деятельность с указанием   │      │             │
│   │заявляемых работ (услуг).              │      │             │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 2.│<*> Копии учредительных документов.    │      │             │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 3.│<*> Копия платежного поручения с       │      │             │
│   │оригинальной отметкой банка о принятии │      │             │
│   │к исполнению платежа (государственной  │      │             │
│   │пошлины в размере 2600 рублей) за      │      │             │
│   │предоставление лицензии; платежа       │      │             │
│   │(государственной пошлины в размере     │      │             │
│   │200 рублей) за переоформление          │      │             │
│   │документа, подтверждающего наличие     │      │             │
│   │лицензии; платежа (государственной     │      │             │
│   │пошлины в размере 200 рублей) за выдачу│      │             │
│   │дубликата, подтверждающего наличие     │      │             │
│   │лицензии; платежа (государственной     │      │             │
│   │пошлины в размере 200 рублей) за       │      │             │
│   │продление срока действия лицензии.     │      │             │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 4.│<*> Копия выданного в установленном    │      │             │
│   │порядке санитарно-эпидемиологического  │      │             │
│   │заключения о соответствии соискателя   │      │             │
│   │лицензии (лицензиата) санитарным       │      │             │
│   │правилам осуществляемой медицинской    │      │             │
│   │деятельности.                          │      │             │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 5.│<*> Копии документов об образовании    │      │             │
│   │(послевузовском профессиональном       │      │             │
│   │образовании, повышении квалификации) и │      │             │
│   │документов, подтверждающих стаж работы │      │             │
│   │руководителя юридического лица или его │      │             │
│   │заместителя;                           │      │             │
│   │копии документов об образовании        │      │             │
│   │(послевузовском, дополнительном        │      │             │
│   │профессиональном образовании, повышении│      │             │
│   │квалификации) специалистов, состоящих в│      │             │
│   │штате соискателя лицензии или          │      │             │
│   │привлекаемых им на законном основании  │      │             │
│   │для осуществления работ (услуг);       │      │             │
│   │копии документов об образовании        │      │             │
│   │(послевузовском, дополнительном        │      │             │
│   │профессиональном образовании,          │      │             │
│   │повышении квалификации) и документов,  │      │             │
│   │подтверждающих стаж работы             │      │             │
│   │индивидуального предпринимателя,       │      │             │
│   │связанный с выполнением работ (услуг). │      │             │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 6.│<*> Копии документов, подтверждающих   │      │             │
│   │наличие у соискателя лицензии на праве │      │             │
│   │собственности или ином законном        │      │             │
│   │основании зданий, помещений,           │      │             │
│   │необходимых для осуществления          │      │             │
│   │медицинской деятельности.              │      │             │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 7.│<*> Копии документов, подтверждающих   │      │             │
│   │наличие у соискателя лицензии на праве │      │             │
│   │собственности или ином законном        │      │             │
│   │основании оборудования и другого       │      │             │
│   │материально-технического оснащения,    │      │             │
│   │необходимых для осуществления          │      │             │
│   │медицинской деятельности.              │      │             │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 8.│<*> Копии регистрационных удостоверений│      │             │
│   │и сертификатов соответствия на         │      │             │
│   │используемую медицинскую технику.      │      │             │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 9.│<*> Копии документов об образовании и  │      │             │
│   │квалификации работников соискателя     │      │             │
│   │лицензии, осуществляющих техническое   │      │             │
│   │обслуживание медицинской техники, или  │      │             │
│   │договора с организацией, имеющей       │      │             │
│   │лицензию на осуществление этого вида   │      │             │
│   │деятельности.                          │      │             │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

    КонсультантПлюс: примечание.
    Нумерация  пунктов  дана  в соответствии с официальным текстом
документа.

│11.│Доверенность на лицо, представляющее   │      │             │
│   │документы на лицензирование.           │      │             │
└───┴───────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘

    --------------------------------
    <*>    Копии    документов,    не    заверенные    нотариусом,
предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:               Документы сдал соискатель лицензии
                                (лицензиат):

Должность                       Руководитель соискателя лицензии
сотрудника                      (лицензиата) или индивидуальный
Росздравнадзора                 предприниматель

                                Представитель соискателя лицензии
                                (лицензиата) по доверенности
Фамилия                         N _________________
Имя                             от "__" __________________
Отчество                        По почте
Подпись
                                Подпись

М.П.                            М.П.
Лицензирующего органа           Заявителя

Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10)

Регистрационный номер: __________________________ от _____________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)

                                              В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                              ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                              ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                              СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                            заявление

                   О переоформлении документа,
                 подтверждающего наличие лицензии
            на осуществление медицинской деятельности

    N ______________, выданной ___________________________________
    ______________________________________________________________
                  (наименование лицензирующего органа)

          на срок с ______________ по _________________

    в связи с:
    ________ <*> реорганизацией     юридического лица   в    форме
    преобразования
    ________ <*> изменением наименования юридического лица
    ________ <*> изменением места нахождения юридического лица
    ________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской
    деятельности юридическим лицом или индивидуальным
    предпринимателем
    ________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
    ________ <*> изменением     имени     или   места   жительства
    индивидуального предпринимателя

    --------------------------------
    <*> Нужное подчеркнуть.

┌──┬───────────────────────────┬────────────────┬────────────────┐
│  │    Сведения о заявителе   │   Сведения о   │   Сведения о   │
│  │                           │   лицензиате   │ правопреемнике │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│1 │Организационно-правовая    │                │                │
│  │форма и полное наименование│                │                │
│  │юридического лица;         │                │                │
│  │фамилия, имя и (в случае,  │                │                │
│  │если имеется) отчество,    │                │                │
│  │данные документа,          │                │                │
│  │удостоверяющего личность   │                │                │
│  │индивидуального            │                │                │
│  │предпринимателя            │                │                │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование (в│                │                │
│  │случае, если имеется)      │                │                │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│3 │Фирменное наименование     │                │                │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│4 │Место нахождения           │                │                │
│  │юридического лица, место   │                │                │
│  │жительства индивидуального │                │                │
│  │предпринимателя (с         │                │                │
│  │указанием почтового        │                │                │
│  │индекса)                   │                │                │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│5 │Адрес (адреса) мест        │                │                │
│  │осуществления медицинской  │                │                │
│  │деятельности               │                │                │
│  │(адреса территориально     │                │                │
│  │обособленных объектов)     │                │                │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│6 │Почтовый адрес лицензиата  │                │                │
│  │(с указанием почтового     │                │                │
│  │индекса)                   │                │                │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│7 │Государственный            │                │                │
│  │регистрационный номер (для │                │                │
│  │юридического лица),        │                │                │
│  │основной государственный   │                │                │
│  │регистрационный номер      │                │                │
│  │записи о государственной   │                │                │
│  │регистрации (для           │                │                │
│  │индивидуального            │                │                │
│  │предпринимателя)           │                │                │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│8 │Данные документа,          │Выдан           │Выдан           │
│  │подтверждающего факт       │________________│________________│
│  │внесения сведений о        │________________│________________│
│  │юридическом лице в Единый  │(орган, выдавший│(орган, выдавший│
│  │государственный реестр     │    документ)   │    документ)   │
│  │юридических лиц или        │Дата выдачи     │Дата выдачи     │
│  │индивидуальном             │_______________ │_______________ │
│  │предпринимателе в Единый   │Бланк: серия    │Бланк: серия    │
│  │государственный реестр     │_____________ N │_____________ N │
│  │индивидуальных             │_______________ │_______________ │
│  │предпринимателей           │                │                │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│9 │Идентификационный номер    │                │                │
│  │налогоплательщика          │                │                │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│10│Наименование, код          │Код             │Код             │
│  │подразделения, адрес       │подразделения   │подразделения   │
│  │налоговой инспекции        │________________│________________│
│  │(с указанием почтового     │________________│________________│
│  │индекса)                   │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│  │                           │инспекции       │инспекции       │
│  │                           │________________│________________│
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│11│Данные документа о         │Выдан           │Выдан           │
│  │постановке лицензиата на   │________________│________________│
│  │учет в налоговом органе    │(орган, выдавший│(орган, выдавший│
│  │                           │    документ)   │    документ)   │
│  │                           │Дата выдачи     │Дата выдачи     │
│  │                           │_______________ │_______________ │
│  │                           │Бланк: серия    │Бланк: серия    │
│  │                           │_____________ N │_____________ N │
│  │                           │_______________ │_______________ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┴────────────────┤
│12│Данные документа,          │Выдан                            │
│  │подтверждающего факт       │_________________________________│
│  │внесения изменений в       │_________________________________│
│  │сведения о юридическом лице│   (орган, выдавший документ)    │
│  │в Единый государственный   │_________________________________│
│  │реестр юридических лиц или │Дата выдачи                      │
│  │индивидуальном             │_________________________________│
│  │предпринимателе в Единый   │Бланк: серия _______________     │
│  │государственный реестр     │N ____________________           │
│  │индивидуальных             │                                 │
│  │предпринимателей           │                                 │
│  │                           │                                 │
│  │                           │                                 │
├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│13│Данные документа,          │Вид документа, название, дата    │
│  │являющегося основанием для │издания и номер                  │
│  │переоформления документа,  │                                 │
│  │подтверждающего наличие    │                                 │
│  │лицензии                   │                                 │
├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│14│Контактный телефон/факс    │                                 │
│  │лицензиата                 │                                 │
├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│15│Адрес электронной почты    │                                 │
│  │лицензиата (при наличии)   │                                 │
└──┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

    в лице ______________________________________________________,
           (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
                   фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                  отчество индивидуального предпринимателя)
    действующего на основании ___________________________________,
                                   (документ, подтверждающий
                                          полномочия)
    просит  переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на медицинскую деятельность.
    Копию платежного поручения  с  оригинальной  отметкой  банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины  в  размере
200 рублей) за переоформление  документа,  подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.

       Достоверность представленных документов подтверждаю.

                      Руководитель организации-заявителя
                      (индивидуальный предприниматель)
                      __________________________________
                              (Ф.И.О., подпись)

МП                    "__" _______________ 200  г.

Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10)

Штамп лицензирующего органа

                                   В Федеральную службу по надзору
                                   в      сфере    здравоохранения
                                   и социального развития

                                   Полное наименование лицензиата

Исх. N _________
от "__" ________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
о  предоставлении   дубликата/копии   документа,   подтверждающего
наличие  лицензии,  в  соответствии с Постановлением Правительства
Российской  Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения
о лицензировании медицинской деятельности"

__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
     если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
      (место нахождения юридического лица, место жительства
                 индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
         основной государственный регистрационный номер -
       для индивидуального предпринимателя/государственный
          регистрационный номер - для юридического лица
__________________________________________________________________
           (идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать  дубликат/копию документа,  подтверждающего  наличие
лицензии
__________________________________________________________________
                       (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________ _________________
     (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.

Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

                                                Лицензиату

                                       ___________________________
                                       Почтовый адрес: ___________
                                       ___________________________

                           УВЕДОМЛЕНИЕ

    Федеральная  служба  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального  развития  сообщает  о  предоставлении дубликата/копии
документа,   подтверждающего   наличие  лицензии  N  [N  лицензии]
[наименование     юридического     лица     или    индивидуального
предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии]
по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес
места   осуществления  деятельности],  на  заявленные  виды  работ
(услуг).
    Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] N [N приказа].
    Для   получения  лицензии  необходимо  предоставить  документ,
удостоверяющий   личность  гражданина,  и  доверенность  на  право
получения лицензии.

Заместитель руководителя                          ________________

Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10)

Штамп лицензирующего органа

                                                Лицензиату

                                       ___________________________
                                       Почтовый адрес: ___________
                                       ___________________________

                           УВЕДОМЛЕНИЕ

    Федеральная  служба  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального   развития   сообщает  о  предоставлении  лицензии  на
медицинскую деятельность N [N лицензии] [наименование юридического
лица  или индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата
начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на
объекте  по  адресу:  [адрес места осуществления деятельности], на
заявленные виды работ (услуг).
    Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] N [N приказа].
    Отказано в части заявленных работ (услуг):
[перечень работ (услуг)], приказ Федеральной службы по надзору   в
сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа]   N
[N приказа] в связи ______________________________________________
_________________________________________________________________.

Заместитель руководителя                            ______________

Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

                                                Лицензиату

                                       ___________________________
                                       Почтовый адрес: ___________
                                       ___________________________

                           УВЕДОМЛЕНИЕ

    Федеральная  служба  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального   развития  сообщает  о  переоформлении  [наименование
юридического  лица или индивидуального предпринимателя] документа,
подтверждающего  наличие лицензии на медицинскую деятельность N [N
лицензии] на объекте (объектах) по адресу (адресам):
    Приказ Росздравнадзора от [дата приказа] N [N приказа]
    - [адрес места осуществления деятельности].
    Для   получения  лицензии  необходимо  предоставить  документ,
удостоверяющий   личность  гражданина,  и  доверенность  на  право
получения лицензии.

Заместитель руководителя                         _________________

Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

                                          Соискателю лицензии/
                                                лицензиату

                                       ___________________________
                                       Почтовый адрес: ___________
                                       ___________________________

Выписка из приказа Росздравнадзора

от "__" _________ 200  г. ________

    В  соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г.  N  30  "Об  утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.хх. отказать   в   предоставлении  лицензии   на   осуществление
медицинской деятельности
наименование   юридического лица/фамилия, имя  и (в случае,   если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
юридический  адрес,  фамилия,  имя  и (в случае,   если   имеется)
отчество   индивидуального   предпринимателя,   место   жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес   (адреса)   места    осуществления    лицензируемого   вида
деятельности: ____________________________________________________

Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности,    утвержденного    Постановлением     Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки  возможности
выполнения  соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от _____________).

Выписка верна.

Заместитель руководителя                            ______________

Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

                                                Лицензиату

                                       ___________________________
                                       Почтовый адрес: ___________
                                       ___________________________

Выписка из приказа Росздравнадзора

от "__" _________ 200  г. ________

    В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г.  N  30  "Об  утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____________
сроком действия с ____________ по _______________, предоставленную
__________________________________________________________________
              (наименование лицензирующего органа)
наименование  юридического  лица/фамилия,   имя     и   (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический  адрес,  фамилия,  имя  и (в случае,   если   имеется)
отчество   индивидуального   предпринимателя,   место   жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес    (адреса)   места   осуществления    лицензируемого   вида
деятельности: ____________________________________________________

Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности,    утвержденного    Постановлением     Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30.

Выписка верна.

Заместитель руководителя                        __________________

Приложение N 9
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

                                      ИФНС
                                      ___________________________.
                                      Почтовый адрес ИФНС:
                                      ___________________________.

Выписка из приказа Росздравнадзора

от "__" _________ 200  г. ________

    В  соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г.  N  30  "Об  утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. предоставить    лицензию   на осуществление      медицинской
деятельности N __________ сроком на 5 лет с _________ по _________
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в   случае,   если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический  адрес,  фамилия,  имя    и   (в случае, если имеется)
отчество   индивидуального   предпринимателя,   место   жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес   (адреса)   места   осуществления   лицензируемого     вида
деятельности: ____________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель руководителя                            ______________

Приложение N 10
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

                                      ИФНС
                                      ___________________________.
                                      Почтовый адрес ИФНС:
                                      ___________________________.

Выписка из приказа
Росздравнадзора

от "__" ______ 200  г. _____

    В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г.  N  30  "Об  утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие  лицензии   на
осуществление медицинской деятельности N _________ сроком действия
с ______________ по _________________, предоставленную ___________
__________________________________________________________________
              (наименование лицензирующего органа)
на N ______, сроком действия с _______ до окончания срока действия
ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование   юридического лица/фамилия, имя  и  (в случае,  если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический  адрес,  фамилия,  имя  и (в случае,   если   имеется)
отчество   индивидуального   предпринимателя,   место   жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес   (адреса)   места   осуществления   лицензируемого     вида
деятельности: ____________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель руководителя                           _______________